診断書等について

１階文書受付

平日（月曜～金曜）　8：30～17：00
土曜日　8：30～12：00

• 日曜祝祭日、および時間外は対応しておりません。

「文書申込書兼預かり書（PDF）」に必要事項をご記入の上、1階文書受付にご提出ください。

• 来院後の記入も可能ですが、事前にご用意いただくとスムーズに受付できます。
  患者さんご本人以外が申し込みをされる場合は、「委任状（PDF）」が必要となります。
• 当院では個人情報保護の観点から、診断書・証明書の申し込み及び受け取りの際に身元確認をさせていただいております。
  身元確認ができない場合、申請受付、受け取りができないことがございます。

1.所定の書式（保険会社等の指定用紙）

提出先によって書式が指定されているものがございますので、所定の書式を取り寄せてご持参ください。

• 所定の書式が無い場合は当院所定の用紙にて記入します。

2.文書申込書兼預かり書（PDF）

3.委任状（PDF）

4.身分証明書（運転免許証・保険証等・マイナンバーカード等）

30日前後をご予定ください。
内容によっては、さらに時間がかかる場合もございますので予めご了承ください。

完成した診断書等は一部を除き郵送いたします。
郵送切手代・簡易書留代は患者さんのご負担となります。
窓口でお受け取りの際は個人の確認が必要となりますので、預かり書と受け取り者の身分証明書を必ずご持参ください。
患者さんご本人以外が受け取る場合は、「委任状（PDF）」が必要となります。

診断書料金については、一部を除き前払いとなります。
ご本人の都合による申請の取り消しはできません。その場合の料金は申請者負担となります。

• 文書の種類によっては、事前に医師の了解が必要となります。
• 文書作成にあたって診察や計測等が必要な場合、再度ご来院いただくことがございます。
• 複数科の文書作成については原則、各診療科単位での作成となります。
• 文書作成後1年を経過しても来院又はご連絡がない場合は、放棄されたものとして処理します。