地域医療部｜入退院支援室

入退院支援室では、入院前から退院後の生活までを見据え、きめ細かなサービスを提供し、患者さんが安心・納得して早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるよう、行政や周辺病院・施設など、あらゆる機関と連携し支援してまいります。

予定入院の方を対象に、安心して入院生活を送れるよう入院前から看護師が検査や手術などの事前スケジュールや入院生活についての説明、入院時に必要な物品などの説明をさせていただきます。入院中の検査や治療がスムーズに行えるように、お薬やお食事などについて患者さんの情報等をお伺いします。 入院前に不安なことや心配事がございましたらどのようなことでもお話しください。多職種と連携し支援してまいります。

各外来にて診察の結果、入院が決定します。

• 入退院サポートセンターで看護師をはじめ薬剤師・管理栄養士・医事課職員など関連する職種で関わり、患者さんが安心して入院できるよう準備していきます。
• 入院当日の持ち物や入院生活について説明を行います。
• 検査、手術、治療目的に関する説明や病歴、入院までの経過などを説明します。

入退院に対する不安がある場合は相談内容に応じてさまざまな職種のスタッフと連携を図り、患者さんをサポートします。

予約の際に指定された来院時間に入退院サポートセンターへお越しください。

入院書類（入院申込書、保険証、限度額認定証）を確認させていただきます。

当日の体調、中止薬、同意書などを確認後、身長と体重を測定し病棟へご案内します。

（入院前に検査や外来で診察する場合もございます。）

退院支援では、退院後の生活を見据えた支援を心がけ安心して入院生活を過ごしていただけるよう入院後も病棟看護師や多職種と協働しています。

各病棟に退院支援看護師、医療ソーシャルワーカーを配置し、外来や救急部から入院した患者さんへ入院中または退院に向けて課題がないかスクリーニングを実施します。

支援が必要な患者さんについては、主治医、病棟看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士など関連する職種と共に患者さんやご家族のご要望を伺いながら「退院支援計画書」を作成し、ご自宅への退院に向けて必要な支援を検討していきます。

退院後も患者さんが住み慣れた地域で安心して生活が送れるよう地域の医療機関や在宅診療医、訪問看護師、ケアマネジャー、介護施設社会福祉サービス、行政などの関係者とともに、社会的資源の活用・サービス調整など切れ目のない医療・介護を目指しています。

また自宅退院が難しい場合には、必要に応じて療養先の調整等もさせていただきます。

退院後の生活で不安な事がございましたらお気軽にご相談ください。

当院では、専門の医療ソーシャルワーカー（Medical Social Worker、以下MSW）が、病気になることで生じる生活上のさまざまな困難を、患者さんやご家族とともに解決していけるよう、相談・支援を行っています。

• 医療費や生活費などの経済的な不安がある。
• 転院や高齢者施設入所などについて知りたい。
• 退院後の事（社会復帰援助や介護サービス、訪問看護利用）について知りたい。
• 介護保険や障害者手帳など社会福祉制度について知りたい。
• がんと告知された。必要な治療を受けながら働き続ける事はできるのか知りたい。

相談をご希望の方は、主治医または看護師にお申し出ください。
必要に応じて、医療ソーシャルワーカーが対応致します。

• 主治医の判断により治療が終了し、症状の回復が安定した時点で退院となります。
  ご自宅への退院が困難と予測される場合は、入院中から地域の病院、施設などで療養を継続していただけるよう転院及び施設入所の調整をさせていただきます。
• 患者さんの病状に合わせて病床を選択しておりますので、転棟（病棟を替わる）・転室（お部屋を替わる）をお願いする場合があります。
  

脳卒中（脳出血・脳梗塞）、大腿骨頚部骨折の患者さんには地域連携クリティカルパスを利用し、地域の医療機関相互の連携の下で、急性期から回復期を経て在宅療養に至るまでの適切なサービスが切れ目なく提供されるように支援しています。

地域連携パスは、患者さんに質の高い医療を計画的（効率的）かつ安全、適正に提供するために診療計画書を作成し、情報共有することで、連携医療機関で患者さんを支えていくための仕組み（ツール）です。 地域連携パスに沿って、診療にあたる医療機関の役割分担や治療スケジュール・治療内容・治療方針を提示・説明することで、患者さん、ご家族が安心して医療を受けられ、安定した療養生活が送れるよう支援しています。

• 脳卒中
• 大腿骨頚部骨折